                P  I H L   K A
 na porn sout a prohlen o zdravotnm stavu soutcch . 
     Doruit poadateli nejpozdji v den konnm soute

Organizace: ..............................................
Datum a msto konn: 30.z 2000 Vesel nad Lunic
Kategorie: Mui   eny (nehodc se krtnte)
Druh soute: 1. ronk memorilu Josefa ahoura

Prohlauji, e nemm dn zdravotn pote, kter by m brnily 
ve startu na shora uveden souti pornch drustev

Pjmen a jmno               Rodn slo        Podpis

______________________________ __________________ _______________

______________________________ __________________ _______________

______________________________ __________________ _______________

______________________________ __________________ _______________

______________________________ __________________ _______________

______________________________ __________________ _______________

______________________________ __________________ _______________

______________________________ __________________ _______________

V ............................ dne .............

Raztko a podpis zstupce organizace:




Raztko a podpis zstupce obce:



